กระดูกหัก…รักษาอย่างไร
กระดูกของคนเรานั้นมีความสำคัญอย่างมาก เพราะมีหน้าที่รับน้ำหนัก ส่งถ่ายน้ำหนัก และช่วยทรงตัวขณะนอน ยืน เดิน และวิ่ง กระดูกทำหน้าที่เป็นที่ยึดเกาะของเอ็นและกล้ามเนื้อ ทำให้ร่างกายเคลื่อนไหวได้เมื่อมีการหดตัวของกล้ามเนื้อ นอกจากนี้กระดูกยังช่วยป้องกันอันตรายให้อวัยวะที่สำคัญ เช่น สมอง ไขสันหลัง หัวใจ ปอด ตับ เป็นต้น
ภาวะกระดูกหัก คือภาวะที่มีการแยกออกของเนื้อกระดูกหรือกระดูกอ่อน เยื่อหุ้มกระดูก (periosteum) และเนื่อเยื่อรอบๆ ซึ่งมีความหลากหลายทางความรุนแรง (severity) รูปแบบการหัก (morphology) และตำแหน่งของกระดูกที่หัก (location)
กลไกการเกิดกระดูกหักนั้นเกิดจากแรงกระทำต่อกระดูกที่มากเกินขีดจำกัดที่กระดูกจะทนไหว สาเหตุการเกิดกระดูกหักนั้นอาจมาจากอุบัติเหตุทางการจราจร การตกจากที่สูง หรือจากแรงกระแทกโดยตรงที่กระดูก เช่น การถูกตีการถูกชน เป็นต้น หรือเป็นจากแรงกระทำโดยอ้อม เช่น การหกล้มก้นกระแทกพื้นแล้วเกิดการหักของกระดูกคอสะโพก เป็นต้น กระดูกหักอาจเกิดจากการกระตุกหรือการหดตัวอย่างแรงของกล้ามเน้ือ เช่น การกระโดดแล้วหกล้ม ในท่างอเข่าทำให้กระดูกสะบ้าหัก จากแรงกระชากของกล้ามเนื้อต้นขาและเอ็นสะบ้า
แรงกระทำที่เกิดซ้ำๆเช่นในนักวิ่งระยะไกล หรือทหารที่รับการฝึกหนัก สามารถทำให้เกิดภาวะกระดูกหักแบบล้า (stress Fracture) นอกจากนี้ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของกระดูกเช่นผู้ป่วยโรคกระดูกพรุน (osteoporosis) หรือโรคทางเมตาโบลิกอื่นๆ หรือมีเนื้องอกที่ทำลายกระดูก กระดูกสามารถหักได้เมื่อเกิดแรงกระทำเบาๆ เช่น การหกล้มเบาๆในบ้าน
ภาวะกระดูกหักสามารถจำแนกได้เป็น กระดูกหักแบบปิด (closed fracture) และกระดูกหักแบบเปิด (open fracture) ภาวะกระดูกหักแบบปิดคือชนิดที่ไม่มีบาดแผลเชื่อมต่อระหว่างกระดูกหักไปสู่สภาวะภายนอก ส่วนภาวะกระดูกหักแบบเปิดคือชนิดที่มีบาดแผลเปิดเชื่อมต่อระหว่างกระดูกหักไปสู่สภาวะภายนอก เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อที่กระดูก
วัตถุประสงค์ของการรักษากระดูกหัก
- จุดประสงค์ของการรักษากระดูกหัก คือการทำให้กระดูกติด กระดูกที่ติดต้องมีความแข็งแรงเท่าเดิมหรือใกล้เคียงสภาพเดิม สามารถรับน้ำหนักได้เช่นเดิม
- ผู้ป่วยสามารถกลับไปใช้งานได้ตามเดิม ซึ่งจำเป็นต้องมีความยาวของกระดูกและแนวกระดูกที่ปกติ มีกล้ามเนื้อและเส้นเอ็นที่ดี และมีข้อต่อที่ยืดหยุ่น เคลื่อนไหวได้ดี
หลักการซ่อมแซมตัวเองของภาวะกระดูกหัก
การซ่อมแซมตัวเองหลังเกิดกระดูกหักมีลักษณะเฉพาะและซับซ้อน กระดูกเป็นเนื้อเยื่อที่มหัศจรรย์ สามารถซ่อมแซมตัวเองได้ โดยกระดูกที่ซ่อมแซมแล้วจะมีลักษณะใกล้เคียงกระดูกปกติทุกประการ
กระบวนการซ่อมแซมกระดูกนั้นประกอบด้วย 2 กระบวนการควบคู่กันไป ได้แก่ การซ่อมแซมแบบกระดูกอ่อนเป็นแม่แบบ (endochondral ossification) และการซ่อมแซมโดยการสร้างเนื้อกระดูก (intramembranous ossification)
การซ่อมแซมผ่านกระดูกอ่อน (endochondral ossification) ร่างกายจะสร้างเนื้อกระดูกอ่อน (cartilage) ชนิด hyaline เป็นแบบแม่พิมพ์ก่อนและเริ่มขบวนการสร้างเนื้อกระดูกโดยการแทนที่เนื้อกระดูกอ่อน
การซ่อมแซมโดยการสร้างเนื้อกระดูก (Intramembranous bone formation) เป็นขบวนการสร้างเนื้อกระดูกโดยการแทนที่เนื้อเยื่อชนิด mesenchyme โดยตรง ไม่ต้องผ่านการสร้างกระดูกอ่อน ดังรูปที่ 2
รักษาภาวะกระดูกหักแบบไม่ผ่าตัด
เป็นการรักษาโดยวิธีเข้าเฝือก (cast) การใส่เฝือกอ่อน (splint) การดึงถ่วงน้ำหนัก (traction) หรือการจำกัดการเคลื่อนไหวของข้อ (immobilization) เพื่อลดการเคลื่อนไหวของกระดูกที่หัก การรักษาโดยการใส่เฝือกมีประวัติศาสตร์ยาวนานตั้งแต่สมัยวัฒนธรรมอียิปต์ โดยใช้ไม้และผ้า ซึ่งต่อมาการรักษาด้วยเฝือกไม้ก็มีในบันทึกของฮิปโปเครติส (Hippocrates) ส่วนเฝือกปูนที่เราใช้กันในปัจจุบัน (plaster of Paris) นั้นเริ่มมีในสมัยปีคริสตศักราช 1800 และยังใช้กันอย่างแพร่หลายจนถึงปัจจุบัน
ซึ่งต่อมาก็มีเฝือกจากวัสดุประเภทอื่นๆให้เลือกใช้เพิ่มขึ้น เช่น fiberglass หรือวัสดุสังเคราะห์อื่นๆ ข้อบ่งชี้ของการรักษาแบบไม่ผ่าตัดคือภาวะกระดูกหักแบบปิดที่ไม่เคลื่อน หรือเคลื่อนเพียงเล็กน้อย สามารถดัดให้เข้าที่ได้ด้วยเฝือก ซึ่งมีรายละเอียดของข้อบ่งชี้แตกต่างกันออกไปในกระดูกแต่ละบริเวณ ข้อดีของการรักษาแบบไม่ผ่าตัด คือผู้ป่วยไม่มีบาดแผล แต่ผู้ป่วยจะถูกจำกัดการเคลื่อนไหวจากการใส่เฝือกหรือพักในโรงพยาบาล ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงของภาวะข้อยึดติด อาจทำให้กล้ามเนื้อลีบ หรือเกิดแผลกดทับได้
การรักษาภาวะกระดูกหักด้วยวิธีผ่าตัด
พิจารณาเลือกวิธีรักษาด้วยการผ่าตัดในผู้ป่วยที่มีกระดูกหักที่ซับซ้อน การหักแบบไม่มั่นคง กระดูกหักเข้าข้อ กระดูกหักแบบเปิด กระดูกต้นขาหรือกระดูกหน้าแข้งหัก ผู้ป่วยที่มีความจำเป็นต้องฟื้นคืนสภาพกลับไปใช้งานได้เร็วที่สุด เช่น นักกีฬาอาชีพ หรือผู้ใช้แรงงาน การผ่าตัดมีขั้นตอนคือการจัดเรียงกระดูกให้เข้าที่และยึดตรึงกระดูกด้วยอุปกรณ์ชนิดต่างๆ หรือผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียมในกระดูกหักบางชนิดที่ไม่สามารถยึดตรึงได้
ข้อดีของการรักษาโดยการผ่าตัด คือ ผู้ป่วยสามารถเคลื่อนไหวได้เร็ว และสามารถกลับไปทำงานได้ในระยะเวลาอันสั้น ส่วนข้อเสียคือ มีความเสี่ยงจากการดมยาสลบ ความเสี่ยงจากการบาดเจ็บของเส้นเลือดหรือเส้นประสาทจากแผลผ่าตัด แผลติดเชื้อ หรืออาจต้องผ่าตัดซ้ำเพื่อเอาอุปกรณ์ตรึงกระดูกในอนาคต
อุปกรณ์สำหรับรักษากระดูกหัก (Implants options for fracture)
- เหล็กแกนสอดในโพรงกระดูก (intramedullary nail) การใช้เหล็กแกนในการยึดตรึง กระดูกนั้น ใช้เทคนิคในการผ่าตัดเปิดแปลขนาดเล็กได้ โดยผ่าตัดเปิดแผลที่บริเวณปลายกระดูก จากนั้นจึงสอดเหล็กแกนเข้าไปในโพรงกระดูก โดยไม่จำเป็นต้องกระทบกระเทือนกับตำแหน่งที่ได้รับบาดเจ็บ อย่างไรก็ตามการผ่าตัดด้วยวิธีนี้ไม่สามารถใช้ได้กับกระดูกหักทุกส่วน
- เหล็กยึดตรึงกระดูกจากภายนอก (external fixation) มักใช้กับผู้ป่วยที่มีกระดูกหักแบบแผลเปิด มีสิ่งสกปรกในแผล
- เหล็กแผ่นและสกรูยึดตรึงกระดูก (plate and screws) แต่เดิมจำเป็นต้องเปิดแผลยาวและเลาะกล้ามเนื้อมาก เพื่อยึดตรึงกระดูกด้วยวิธีนี้ แต่ปัจจุบันมีวิธีการผ่าตัดแบบแผลเล็กและบาดเจ็บต่อเนื้อเยื่อน้อยสำหรับใส่เหล็กแผ่นและสกรูเช่นเดียวกัน (minimally invasive surgery)
- ลวดสำหรับยึดตรึงกระดูก (Kirschner wire fixation) เป็นลวดปลายแหลมขนาดเล็กใช้ตรึงกระดูกชิ้นเล็ก หรือกระดูกเด็ก
- ข้อเทียม (arthroplasty) ใช้ในกระดูกหักบางชนิดที่ไม่สามารถยึดตรึงได้ เช่นกระดูกคอสะโพกแบบเคลื่อนในผู้สูงอายุ (femoral neck fracture)
ภาวะแทรกซ้อนของกระดูกหัก (complications of fracture)
ภาวะแทรกซ้อนของกระดูกหักระยะแรก (early complication) คือภาวะที่เกิดร่วมกับกระดูกหัก หรือเกิดขึ้นภายหลังกระดูกหักในช่วงแรก ได้แก่
- หลอดเลือดแเดงบาดเจ็บ เช่น ผู้ป่วยที่กระดูกต้นขาหัก อาจเกิดภาวะหลอดเลือดต้นขาฉีกขาดได้
- เส้นประสาทบริเวณใกล้เคียงกระดูกที่หักได้รับบาดเจ็บ
- ภาวะความดันในช่องกล้ามเนื้อสูง (Compartment Syndrome) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่อาจส่งผลร้ายแรง ทำให้สูญเสียอวัยวะได้
- ผู้ป่วยที่กระดูกเชิงกรานหักแบบไม่มั่นคง มักมีการบาดเจ็บของอวัยวะภายในช่องท้องร่วมด้วย หรือมีการฉีกขาดของหลอดเลือดบริเวณเชิงกราน ทำให้เกิดการเสียเลือดได้มาก
- การสูญเสียการเคลื่อนไหวของร่างกาย ในผู้ป่วยสูงอายุที่กระดูกสะโพกหักและไม่ได้เคลื่อนไหวเนื่องจากกระดูกหัก ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนอื่นๆตามมา ได้แก่ ปอดติดเชื้อ หลอดเลือดดำอุดตัน หรือแผลกดทับ เป็นต้น
ภาวะแทรกซ้อนระยะหลัง (late complication) คือภาวะที่เกิดตามหลังการรักษากระดูกหักเป็นระยะเวลาหนึ่ง ได้แก่
- กระดูกติดช้า (delay union) หรือกระดูกไม่ติด (nonunion) อาจมีสาเหตุจากความซับซ้อนของกระดูกหัก การติดเชื้อ ปัจจัยของผู้ป่วย เช่น การสูบบุหรี่ โรคเบาหวาน เป็นต้น ซึ่งจะกล่าวถึงเรื่องกระดูกไม่ติดโดยละเอียด ไว้ในหัวข้อถัดไปนะครับ
- อาการข้อติดแข็ง (joint stiffness) ผู้ป่วยมีพิสัยการเคลื่อนไหวของข้อลดลง อาจเกิดจากการกายภาพบำบัดไม่เพียงพอ หรือการใส่เฝือกนานเกินไป
- กระดูกติดผิดรูป (malunion) เกิดจากการรักษาโดยการใส่เฝือกแล้วเฝือกไม่สามารถประคองให้กระดูกตรงได้ จากการยึดตรึงกระดูกอย่างไม่เหมาะสม หรือแนวกระดูกเปลี่ยนแปลงไประหว่างการรักษา
- เกิดภาวะกล้ามเนื้ออักเสบมีหินปูนจับ (Myositis Ossificans) ผู้ป่วยจะมีกระดูกเจริญเติบโตในกล้ามเนื้อที่ได้รับบาดเจ็บ อาจมีอาการปวดตามมา หรือมีการเคลื่อนไหวของข้อลดลง
- กระดูกตามจากการขาดเลือด (avascular necrosis) ในกระดูกบางบริเวณ ที่มีเลือดมาเลี้ยงน้อย เช่น หัวกระดูกสะโพกและกระดูกทาลัส (talus)
- ภาวะกระดูกอักเสบติดเชื้อ (Osteomyelitis) มักเกิดตามหลังกระดูกหักแบบเปิดที่มีการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อมาก
สรุปแนวทางการรักษากระดูกหัก
ภาวะกระดูกหัก สามารถรักษาได้ โดยแพทย์ออร์โธปิดิกส์ที่ชำนาญ ซึ่งแพทย์ผู้ทำการรักษาภาวะกระดูกหัก จะต้องมีความสามารถในการวินิจฉัยและประเมินการบาดเจ็บที่เกิดร่วม ทั้งที่บริเวณเนื้อเยื่อ กล้ามเนื้อ และเส้นประสาท นอกจากนี้ความรู้พื้นฐานที่เกี่ยวข้องกับการซ่อมแซมกระดูกและความเข้าใจแนวทางการรักษากระดูกหักที่ถูกต้อง ยังสามารถลดความเสี่ยงการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดแก่ผู้ป่วยได้
สัปดาห์ถัดไป ผมจะมาให้คำแนะนำสำหรับแนวทางการปฏิบัติตัวระหว่างการรักษากระดูกหักนะครับ
เอกสารอ้างอิง
-
- Rockwood and Greens Fractures in Adults, 9th edition, Wolters Kluwer, 2019.
- ธีรชัย อภิวรรธกกุล, Fracture Principles. Orthopaedic Trauma, คณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยเชียงใหม่, 2014.
- Thomas P Rüedi, Richard E Buckley, Christopher G Moran , AO Principles of Fracture Management, Second expanded edition, Thieme, 2007.
- รูปประกอบ https://pin.it/1KvRzT3
